Ropień mózgu - przyczyny, objawy, rozpoznanie i leczenie

Ropień mózgu - jest to ograniczona kumulacja ropy w jamie czaszki. Istnieją trzy rodzaje ropni: śródmózgowe, podtwardówkowe i zewnątrzoponowe. Objawy ropnia mózgu zależą od jego lokalizacji i wielkości. Nie są one specyficzne i mogą stanowić klinikę każdej obszernej edukacji. Rozpoznanie ropnia mózgu według CT lub MRI mózgu. Kiedy małe ropnie są poddawane leczeniu zachowawczemu. Ropnie zlokalizowane w pobliżu komór mózgu, a także gwałtowny wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego, wymagają interwencji chirurgicznej, jeśli nie można jej wykonać - stereotaktycznego nakłucia ropnia.

  • Etiologia i patogeneza
  • Obraz kliniczny
  • Rozpoznanie ropnia mózgu
  • Diagnostyka różnicowa
  • Leczenie ropnia mózgu
  • Rokowanie dla ropnia mózgu
  • Ropień mózgu - leczenie
  • Ropień mózgu - ilustracja

  • Ropień mózgu



    uraz czaszkowo-mózgowy; ropne procesy zapalne w zatokach przynosowych ucha nosowego, środkowego i wewnętrznego; zakażenie rany po interwencji neurochirurgicznej.

    Przyczyną powstawania hematogennych ropni mózgu są najczęściej procesy zapalne w płucach (choroba oskrzelowo-płucna, ropień opłucnowy, przewlekłe zapalenie płuc, ropień płucny). W takich przypadkach, zator bakteryjnego zakażenia fragment naczynia (ze zbiornika na obwodzie ogniska zapalnego), która dociera do krążenia ogólnoustrojowego przepływu krwi prowadzi do naczyń mózgowych, gdzie stałe w małych naczyń (precapillaries, tętniczek lub kapilarnych). Nieznaczną rolę w patogenezie ropni może odgrywać przewlekłe (lub ostre) bakteryjne zapalenie wsierdzia, infekcje żołądkowo-jelitowe i sepsa.

    W przypadku otwartego, penetrującego urazu czaszkowo-mózgowego ropień mózgu rozwija się w wyniku bezpośredniej infekcji w jamie czaszki. W czasie pokoju proporcja takich ropni wynosi 15-20%. W warunkach operacji bojowych zwiększa się ona niekiedy (kopalne rany wybuchowe, rany postrzałowe).

    Gdy ropne zapalenie zatok obocznych nosa (zapalenie zatok), środkowa i wewnętrzna ucha są dwie możliwości zakażenia wstecznej - sinus oponą a żyły mózgu; i bezpośrednia infekcja przez twardą skorupę mózgu. W drugim przypadku, ognisko ogniska stanu zapalnego jest początkowo tworzone w oponach, a następnie w sąsiadującym obszarze mózgu.

    Ropnie mózgu, powstałe na tle wewnątrzczaszkowych powikłań zakaźnych po interwencji neurochirurgicznej (zapalenie komory, zapalenie opon mózgowych) występują z reguły u pacjentów z ciężką, osłabioną chorobą.

    paciorkowce, często w połączeniu z bakteriocydami (Bacteroides spp.). Ropnie krwiopochodne i otogeniczne są charakterystyczne dla Enterobacteriaceae (w tym Proteus vulgaris). Przy otwartym przenikliwym urazie czaszkowo-mózgowym patogenezę ropnia mózgu zdominowały gronkowce (St. aureus), rzadziej Enterobacteriaceae. W różnych stanach niedoboru odporności (leczenie immunosupresyjne po transplantacji narządów i tkanek, zakażenie HIV) Aspergillus fumigatus jest izolowany od zaszczepienia zawartości ropnia mózgu. Często jednak nie jest możliwe określenie przyczyny infekcji w treści ropnia mózgu, ponieważ w 25-30% przypadków wysiew zawartości ropnia jest sterylny.

    Powstanie ropnia mózgu występuje w kilku etapach.

  • 1-3 dni. Opracowano ograniczone zapalenie tkanki mózgowej - zapalenie mózgu (wczesne cerebri). Na tym etapie proces zapalny jest odwracalny. Być może zarówno jego spontaniczne rozwiązanie, jak i pod wpływem antybiotykoterapii.
  • 4-9 dni. W wyniku niewystarczających mechanizmów ochronnych lub w przypadku niewłaściwego leczenia postępuje proces zapalny, w jego środku znajduje się wgłębienie wypełnione ropą, zdolne do zwiększenia.
  • 10-13 dni. Na tym etapie, wokół ropnego ogniska, z tkanki łącznej powstaje ochronna kapsułka, która zapobiega rozprzestrzenianiu się ropnego procesu.
  • Trzeci tydzień. Kapsułka jest ostatecznie skondensowana, wokół niej powstaje strefa glejozy. W przyszłości rozwój sytuacji zależy od wirulencji flory, reaktywności organizmu i adekwatności środków terapeutycznych i diagnostycznych. Być może odwrotny rozwój ropnia mózgu, ale częściej wzrost jego wewnętrznej objętości lub tworzenie nowych ognisk zapalnych wokół obwodu kapsułki.


  • napad padaczkowy. Mogą występować objawy oponowe (z procesami podtwardówkowymi, ropniakiem). Ropnie zewnątrzoponowe mózgu są często związane z zapaleniem kości i szpiku kostnego czaszki. Występuje progresywny wzrost objawów.

    TK mózgu zależy od stadium powstawania ropnia. Rozpoznanie jest trudne we wczesnych stadiach choroby. Na etapie wczesnego zapalenia mózgu (1-3 dni) CT określa strefę o zmniejszonej gęstości o nieregularnym kształcie. Wprowadzony środek kontrastowy gromadzi się nierównomiernie, głównie części obwodowe ogniska, rzadziej w centrum. W późniejszych stadiach zapalenia mózgu zarysy ogniska stają się gładkimi zaokrąglonymi konturami. Substancja kontrastowa rozkłada się równomiernie wzdłuż całego obwodu ogniska; Gęstość centralnej strefy ostrości nie ulega zmianie. Jednak ponowne CT (30-40 min) jest określona przez dyfuzję Natomiast w środku kapsułki, jak również w jego obecności w strefie obwodowej, która nie jest charakterystyczna dla nowotworów.

    Zamknięty ropień mózgu na CT jest zaokrągloną przestrzenią wolumetryczną z wyraźnymi, płaskimi konturami o zwiększonej gęstości (włóknista kapsułka). W centrum kapsuły znajduje się strefa o zmniejszonej gęstości (ropa), na obwodzie jest widoczna strefa obrzęku. Wprowadzony środek kontrastowy gromadzi się w postaci pierścienia (wzdłuż obrysu włóknistej kapsułki) z małą sąsiednią strefą glikozy. Podczas wielokrotnego skanowania TK (po 30-40 minutach) środek kontrastowy nie jest wykrywany.

    Badając wyniki tomografii komputerowej należy zauważyć, że leki przeciwzapalne (glikokortykosteroidy, salicylany) w dużej mierze wpływa na akumulację kontrastu mózgowa paleniska.

    MRI mózgu jest dokładniejszą metodą diagnozowania ropnia mózgu. Wykonując pierwszym etapie MRI ropnie mózgu (1-9 godziny), mózgowa palenisko Pojawia na obrazach T1 ważonego - hypointense na obrazach T2-- hyperintensywną. MRI późno (zamknięty) ropień mózgu krok: na obrazach T1-ważony ropień wygląda obszar niskiego sygnału w centrum i na peryferiach (w obszarze obrzęk), a sygnał kontur kapsułki hyperintensywne. Na obrazach ważonych T2 środek ropnia jest iso lub hypo-intensywny, w strefie obwodowej (strefa obrzęku) jest nadmiarowy. Kontur kapsułki jest wyraźnie zaznaczony.

    guzy półkul mózgowych. W razie wątpliwości należy wykonać spektroskopię MZ. W tym przypadku różnicowanie będzie oparte na różnych zawartościach aminokwasów i mleczanów w guzach i ropniach mózgu.

    Inne metody diagnostyki i diagnostyki różnicowej ropnia mózgu są mało przydatne. Zwiększona ESR, zwiększona zawartość białka C-reaktywnego we krwi, leukocytoza, gorączka - kompleks objawów prawie wszystkich procesów zapalnych, w tym wewnątrzczaszkowych. Bakpossevy krew w ropniach mózgu w 80-90% sterylnych.

    biopsja stereotaktyczna w celu ostatecznej weryfikacji diagnozy i izolacji patogenu.

    Ropnie, powodując przemieszczenie mózgu i zwiększone ciśnienie śródczaszkowe, a także zlokalizowane w strefie układu komory (Stopień ropy do układu komory często prowadzi do śmierci) - bezwzględne wskazania do interwencji chirurgicznej. Traumatyczne ropnie mózgu umiejscowione w obcym ciele są również poddawane leczeniu chirurgicznemu, ponieważ ten proces zapalny nie może być leczony zachowawczo. Mimo niekorzystnego rokowania ropnie grzybów są również absolutnym wskaźnikiem interwencji chirurgicznej.

    Przeciwwskazaniami do leczenia chirurgicznego są ropnie mózgu zlokalizowane w strukturach życiowych i głębokich (wizualne wzgórki, pień mózgu, jądro podkorowe). W takich przypadkach możliwe jest przeprowadzenie stereotaktycznej metody leczenia: nakłucia ropnia mózgu i jego opróżnienie, a następnie płukanie jamy ustnej i wprowadzanie leków przeciwbakteryjnych. Możliwe jest, zarówno pojedyncze, jak i wielokrotne (przez cewnik zainstalowany przez kilka dni) płukanie jamy.

    Ciężkie choroby somatyczne nie są bezwzględnym przeciwwskazaniem do leczenia chirurgicznego, ponieważ operacja stereotaktyczna może być wykonywana w znieczuleniu miejscowym. Bezwzględne przeciwwskazanie do operacji może być tylko wyjątkowo ciężkim stanem pacjenta (śpiączka terminalna), ponieważ w takich przypadkach jakakolwiek interwencja chirurgiczna jest przeciwwskazana.

    Leczenie farmakologiczne



    Celem badań empirycznych (pod nieobecność siewu lub gdy niemożliwe jest wyizolowanie patogenu) terapii przeciwbakteryjnej jest pokrycie możliwie największego spektrum patogenów.

    W przypadku ropnia mózgu bez urazu czaszkowo-mózgowego lub interwencji neurochirurgicznej w wywiadzie, przedstawiono następujący algorytm leczenia: wankomycynę; cefalosporyny trzeciej generacji (cefotaksym, ceftriakson, cefiksym); Metronidazol. W przypadku pourazowego ropnia mózgu metronidazol zastępuje się ryfampicyną.

    Czynnik ropień mózgu u pacjentów z niedoborem odporności (HIV), inne niż często jest Cryptococcus neoformans, Candida spp lub mniej Aspergillius spp. Dlatego w tych przypadkach oznaczania amforetitsin B lub liposomalnych amforetitsin B. W przypadku zaniku ropnia (zgodnie neyroviualizatsionnyh Research) przewidziany flukonazol przez 10 tygodni, a następnie dawka jest zmniejszana o połowę w lewo w konserwacji. U pacjentów z HIV czynnikiem powodującym ropień mózgu jest najczęściej Toxoplasma gondii, dlatego leczenie empiryczne takich pacjentów powinno obejmować sulfadiazynę z pirymetaminą.

    Po wyizolowaniu patogenu z zasiewu należy zmienić, biorąc pod uwagę antybiotykogram. W przypadku siewu sterylnego należy kontynuować empiryczną antybiotykoterapię. Czas trwania intensywnej antybiotykoterapii wynosi co najmniej 6 tygodni, po tym zaleca się zmianę antybiotyków na doustną i kontynuowanie leczenia przez kolejne 6 tygodni.

    Glukokortykoidy uzasadnione tylko w przypadku odpowiedniej terapii antybiotykowej, raz z dodatnim glukokortykoidów rokowania może zmniejszyć ciężkość i do tyłu kapsułki DEVELOPMENT ropień mózgu. W innych przypadkach ich stosowanie może spowodować rozprzestrzenianie się procesu zapalnego poza główny cel.

    Leczenie chirurgiczne



    Głównymi metodami chirurgicznego leczenia ropni wewnątrzmózgowych są drenaż prosty lub dopływowy. Ich istotą jest instalacja w jamie cewnika ropnia, przez którą następuje ewakuacja ropy, a następnie wprowadzenie leków przeciwbakteryjnych. Możliwe jest zainstalowanie drugiego cewnika o mniejszej średnicy (przez kilka dni), przez który przeprowadzany jest wlew roztworu płuczącego (najczęściej 09% roztworu chlorku sodu). Drenażu ropnia musi towarzyszyć terapia antybakteryjna (najpierw empiryczna, a następnie - biorąc pod uwagę wrażliwość na antybiotyki izolowanego patogenu).

    Stereotaktyczne aspirowanie treści ropnia bez instalacji drenażu jest alternatywną metodą chirurgicznego leczenia ropnia mózgu. Jego główne zalety to protekcjonalne wymagania dotyczące kwalifikacji personelu medycznego (istnieje potrzeba szczególnej uwagi i specjalnej wiedzy, aby kontrolować działanie systemu zasilania i wydechowego) oraz mniejsze ryzyko wtórnego zakażenia. Jednak w 70% przypadków zastosowanie tej metody wymaga powtórnego zasysania.

    W przypadku wielu ropni mózgu muszą najpierw spuścić palenisko, najbardziej niebezpieczne w odniesieniu do powikłań (przełom ropą do układu komorowego o dyslokacji mózgu), jak również najbardziej znaczące w obrazie klinicznym. W przypadku ropni lub ropnia podtwardówkowego mózgu stosuje się drenaż bez stosowania układu dostarczania i ekstrakcji.

    zespół padaczkowy.

    W przypadku ropniaka podtwardówkowego prognozy są mniej korzystne ze względu na brak ropnego ogniska, co oznacza wysoką zjadliwość patogenu lub minimalny opór pacjenta. Śmiertelność w takich przypadkach wynosi do 50%. Ropień mieszany w połączeniu ze stanami niedoboru odporności w większości przypadków (do 95%) prowadzi do zgonu. Ropień wydzieliny zewnątrzoponowej i ropnie mózgu zazwyczaj mają korzystne rokowanie. Przenikanie infekcji przez nienaruszony mózg jest praktycznie niemożliwe. Rehabilitacja ogniska zapalenia kości i szpiku pozwala wyeliminować ropniak zewnątrzoponowy.

    Terminowe i odpowiednie leczenie pierwotnych procesów ropnych, a także pełnoprawne pierwotne leczenie ran przy użyciu CCT, może znacznie zmniejszyć możliwość wystąpienia ropnia mózgu.